Just nu pågår en hel del forskning i Sverige som syftar till att förbättra företagshälsovården. Det handlar bland annat om att utveckla metoder, som är baserade på vetenskapliga rön och erfarenheter. Nederländerna har blivit en förebild i Sverige när det gäller företagshälsovård, men också för satsning på arbetsmiljöforskning och för att få fler i arbete. Det finns förklaringar för dessa framgångar. De kan heta obligatorisk företagshälsovård som arbetar efter vetenskapligt baserade riktlinjer, arbetsgivaransvar för sjukskrivna i två år, och ett offensivt forskningsinstitut, som sprider kunskap.
Användbart! har besökt Nederländerna för att ta reda på hur man lyckades med dessa insatser, som visade sig komma både från staten och från privata initiativ. I Nederländerna har företagsläkarna stöd i sitt arbete av skriftliga riktlinjer, som är evidensbaserade, det vill säga de grundar sig på vetenskapliga rön och erfarenheter. Riktlinjerna är utarbetade av nederländska föreningen för företagsläkare, med stöd från staten. Carel Hulshof är företagsläkare, docent vid Coronel institutet för företagshälsovård vid Amsterdams medicinska center, och en av dem som arbetar med att utveckla riktlinjerna. Han är också koordinator för företagsläkarföreningens kvalitetsavdelning, där riktlinjerna skrivs. Initiativet till riktlinjerna kom faktiskt från företagsläkarna själva, berättar han. De tyckte att företagshälsovården kommersialiserats. Man konkurrerade med priset, inte med kvalitén. Detta utvecklades i samband med att företagshälsovården blev obligatorisk, år 1994, och helt utan subventioner. Arbetsgivaren skulle stå för alla kostnaderna.Den obligatoriska företagshälsovården skulle vara certifierad och kunna erbjuda tjänster från minst fyra experter; läkare, yrkeshygieniker, skyddsingenjör, och en expert på arbetsorganisation, ofta psykolog
Upprustning behövdes
Branschen blommande upp och nya företag öppnade sina dörrar, där man erbjöd en rad mer eller mindre seriösa tjänster till så pressade priser som möjligt, ofta via annonser i radio- och tv-reklam. I detta klimat ansåg företagsläkarna att en upprustning behövdes för att höja kvalitén. – Vi ansåg att företagshälsovården, liksom övrig sjukvård, måste basera sitt arbete på evidens. En kollega inom föreningen gjorde ett förslag om att ta fram riktlinjer för företagsläkare, som vi skickade till socialdepartementet, för att få finansiering. Svaret blev: En bra idé, men ni får inga pengar. Samtidigt hade föreningen två undersökningar på gång om effektiva behandlingsmetoder. En handlade om ländryggsproblem, den andra om psykosociala problem. – Vi tog resultaten från undersökningarna, gjorde en litteratursökning, och skrev ihop riktlinjer för varje besvär som ett pilotprojekt. Nu tyckte departementet att det såg bra ut och beslöt att ge 3 miljoner euro (cirka 26,5 miljoner kronor) i bidrag under sex år för att stödja arbetet med riktlinjerna. Föreningen öppnade en kvalitetsavdelning och Carel Hulshof blev den som koordinerade arbetet med riktlinjerna. Detta har varit framgångsrikt på flera sätt. Många företagsläkare har varit inkopplade i diskussioner och i referensgrupper. Yrket har fått högre status inom medicinen i övrigt. Företagsläkarna har också blivit mer och mer delaktiga när allmänna riktlinjer för den övriga vården ska tas fram och bearbetas. Arbetets och arbetsmiljöns betydelse för hälsan har blivit tydligare.
Stöd i arbetet
Det finns idag riktlinjer för ryggbesvär, psykiska problem, graviditet och arbete, kontakteksem, hjärtproblem, ögonbesvär, för besvär i arm, skulder och nacke, och för influensa. Riktlinjerna ska stödja företagsläkaren i arbetet. De vilar på vetenskapliga resultat och erfarenheter inom kåren, men de tar också upp etiska överväganden och andra aspekter, som kostnader, patientens perspektiv, och organisatoriska och juridiska aspekter. De ska höja kvalitén inom företagshälsovården och är transparanta, det vill säga tillgängliga för både arbetstagare och arbetsgivare.- Vi gör en power-point presentation som alla kan använda, med särskilda presentationer för arbetsgivarna. Ibland sänder vi information med brev till arbetstagare inför ett besök hos läkaren. Både arbetsgivare och arbetstagare är inblandade när riktlinjerna tas fram, berättar Carel Hulshof. Riktlinjen består av ett dokument, men också checklistor och instuderingsfrågor, som läkarna kan använda när de i grupp diskuterar sitt arbete. De är normerande och kan användas för att kritisera en läkare, om han eller hon inte följt dem, och de kan åberopas till exempel vid ett klagomål. – Den läkare som vill avvika måste ha väldigt bra argument, förklarar Carel Hulshof.
Patienterna delaktiga
Patienternas trygghet är en viktig del i riktlinjerna. De ska känna sig delaktiga och informerade. Riktlinjerna främjar också samarbetet och kontakten med andra medicinska yrkesgrupper.Riktlinjerna förnyas vart fjärde eller femte år i en process, som i det stora hela ser likadan ut som när en riktlinje tas fram.I den processen finns följande steg: 1. Vilka är problemen, flaskhalsarna, när det gäller behandling av detta specifika besvär? Här är andra yrkesgrupper inblandade, om det till exempel gäller epilepsi är det neurologer, men även patienterna blir tillfrågade hur de ser på sin behandling. 2. Utgångsfrågor och sökkriteria. 3. Litteratursökning med kritisk bedömning av artiklar. 4. Evidensrapport, som berättar om bästa behandling just nu. 5. Efter diskussion skrivs ett förslag för riktlinjer som kommenteras av praktiker och experter.6. Riktlinjerna prövas i praktiken och utvärderas. 7. Auktorisering av en kommitté, utgivning av riktlinjerna och stöd vid införandet. Medlemmarna i föreningen blir ålagda att använda riktlinjerna. Allt som allt tar det 1,5 år. Riktlinjerna finns att ladda ner från läkarföreningens hemsida och som applikationer till mobiltelefonen.
Riktlinjer för andra experter
Nu är pengarna från departementet slut, berättar Carel Hulshof. Men han ser en möjlig fortsättning genom internationellt samarbete. – Vi behöver inte dubbelarbeta. I Storbritannien har man tagit fram bra riktlinjer för latexallergi, som vi har fått ta del av och kan bearbeta för vår egen räkning, berättar han. Tillsammans med forskningsinstitutet TNO, arbetar Colonel-institutet med att göra riktlinjer för alla experter inom företagshälsovården om vilka råd de ska ge till arbetsgivare och arbetstagare vid olika arbetsmiljöproblem, som svetsrök, lyft, stress, mobbning. Dessa riktlinjer baseras också på evidens. I arbetet deltar de olika yrkesföreningarna, som föreningen för yrkeshygienister och för arbetspsykologer. Pengar kommer från departementet.
Arbetsgivaransvar satte press
Samtidigt som företagshälsovården blev obligatorisk infördes ett arbetsgivaransvar på sex veckor, då arbetsgivarna måste betala lön till den sjukskrivne. Arbetsgivaransvaret förlängdes till ett år och sedan 2004 har arbetsgivaren ansvaret att betala lön, på mellan 70 och 100 procent av den fullständiga lönen, i hela två år. Det långa arbetsgivaransvaret har gjort att sjukfrånvaron har legat i fokus för företagshälsovården. Det gäller att få de sjukskrivna tillbaka i arbetet så fort som möjligt. Efter sex veckors sjukdom måste arbetsgivaren ha en rehabiliteringsplan. Företagsläkaren undersöker vad som kan göras medicinskt, och tillsammans med andra experter, arbetsgivare och arbetstagare, tar han eller hon reda på vad som behövs för att en arbetstagare ska kunna återgå till arbetet.
Frisk till pensionen
Om arbetstagaren inte kommit tillbaka efter två år tar socialförsäkringen över. En försäkringsläkare bedömer insatser som gjorts av arbetsgivaren. En expert undersöker om personen i fråga kan ta ett annat arbete på arbetsmarknaden. Om han eller hon får ett arbete med lägre lön, kan en förmånspension betalas ut. Om inget arbete finns, kan den sjukskrivna få förtidspension. – Det finns en stark rörelse i Nederländerna att behålla alla i arbete, som vi kallar uthållig anställningsbarhet. Det är företagshälsovårdens uppgift att se till att folk förblir friska fram till pensionen. De som hamnar i arbetslöshet eller socialbidrag får ofta ett eländigt liv, säger Carel Hulshof. Om arbetsgivaren måste betala lön i hela två år för en sjukskriven medarbetare, blir inte anställningsförfarandet väldigt rigoröst?- Anställningstester är förbjudna i lag, utom för särskilt känsliga arbeten, som polis och brandmän, svarar Carel Hulshof.I Nederländerna finns nästan 1,7 miljoner människor i arbetsför ålder med funktionshinder. Fyra av tio hade ett betalt arbete på minst 12 timmar i veckan år 2009. Arbetslösheten i Nederländerna är 4,4 procent, medan den i Sverige är 7,8 procent. Sjukfrånvaron har sjunkit rejält och låg 2009 på 4,6 procent procent. Förr var utbetalningarna stora till förtidspensioner, men de har också blivit betydligt lägre.Reformen har varit framgångsrik, men det preventiva arbetet har försummats, anser Carel Hulshof.- Allt som inte leder till sänkt sjukfrånvaro har prioriterats bort inom företagshälsovården. Förr mätte vi buller och hörseln hos arbetstagare, det görs inte längre. Och det systematiska preventiva arbetet har åsidosatts, säger han. Arbetsolyckorna ligger på en konstant nivå, men arbetssjukdomarna har minskat. Nästan ingen anmäler yrkessjukdomar numera, trots att företagsläkarna måste göra det. Det är inte populärt hos arbetsgivaren att göra sådana anmälningar, tror han.
Brist i Sverige
Maria Albin, docent och överläkare vid Arbets- och miljömedicin i Lund, leder Afa-projektet Verktygslådan, som ska ta fram verktyg för det förebyggande arbetet inom företagshälsovården. Hon ser klara paralleller mellan situationen, som den var i Nederländerna, och hur den se ut i Sverige idag.- Vi har ett behov av att bygga upp verksamheten kring evidens i en situation när konkurrensen handlar om pris och inte kvalitet. I Nederländerna lyckades man vända en negativ spiral till något positivt, säger hon. I Nederländerna gick man ett steg vidare och integrerade också de etiska aspekterna och regelverket som finns kring företagshälsovården. – Det kan vara så att evidensen inte fungerar av etiska skäl och det tog man också hänsyn till här. I Sverige finns inga riktlinjer idag och det ser hon som en klar brist. Men det går inte att enkelt översätta riktlinjer från ett land till ett annat, utan de måste anpassas. När utvecklingsarbetet med Verktygslådan är klart krävs det riktlinjer kring hur dessa verktyg ska användas och de ska tas fram i en diskussion med berörda, anser Maria Albin.
Bidrag blir sänkt pris
Jan Rosén, som är ordförande i Företagsläkarföreningen, ser samma utveckling i Sverige som det varit i Nederländerna. Branschen är anorektisk och svälter sig själv till döds. – Den som har lägst pris får uppdraget och det befrämjar inte kvalitén. I styrelsen arbetar vi med fokusområden, men har inte pengar att sätta igång några större processer. Vi hoppas mycket på kopplingen till arbets- och miljömedicin, säger han. Försäkringskassan administrerar det bidrag till företagshälsovården, som regeringen beslutat om, och som syftar till att förkorta sjukskrivningstider. Somliga hälsovårdscentraler använder bidraget som försäljningsargument och sänker priset. – Då blir det ett nollsummespel som kostar en massa administration, men som inte ger några kvalitetsförbättring, säger han och efterlyser både en certifierad och en obligatorisk företagshälsovård i Sverige.
Offensivt forskningsinstitut
För att kunna få fler i arbete längre behövs kunskap, som kan förmedlas ut till arbetsgivare och arbetstagare. Ett starkt stöd är forskningsinstitutet TNO. Inom ramen för kärnområdet Livskvalitet, finns avdelningen Arbete och anställning. (Övriga kärnområden är försvar- och säkerhet, vetenskap och industri, byggnadsindustri och geovetenskap, information och kommunikationsvetenskap). Arbete och anställning har 200 anställda och 35 procent av pengarna, totalt cirka 189 miljoner kronor årligen, kommer från regeringen. Resten är inkomster från uppdrag, produkter och licenser. Institutet ägnar sig åt tillämpad forskning och samarbetar med universitet när det gäller grundforskning. Europeiska kommissionen är en viktig uppdragsgivare. När det gäller riskinventeringar har TNO gjort en modell som nu sprids i hela Europa, i och med att EU har infört ett sådant direktiv.
Alla i arbete
Paulien Bongers, chef för Arbete och anställning, berättar att avdelningen arbetar med fyra områden; arbetsmarknad och anställningsbarhet, arbete och hälsa, produktivitet, och nya risker i arbetslivet, som nanopartiklar. – Vi forskar men ger också kunskap och vi erbjuder råd och lösningar, säger hon.Samarbetspartners kan vara företagsläkare, arbetsmarknadens parter, branschorganisationer, universitet och forskare, departement, regering, och företag. Nya verktyg och hjälpmedel kan marknadsföras via ett företag, som till att början med får stöd från TNO men som sedan betalar licens till TNO. Viktigaste arbetsområdet just nu är att få fler att jobba längre. – Vi behöver alla i arbete, yngre och äldre, lågutbildade och funktionshindrade. Arbetsmiljon ska vara sådan att alla vill och kan arbeta, säger Paulien Bongers. Det handlar om hur arbetet kan anpassas, men också om livslångt lärande.